Fatiga crónica, Síndrome de …, (CFS: Chronic Fatigue Syndrome) o encefalomielitis miálgica (ME: Myalgic Encephalomyelitis) (ME/CFS): consideraciones sobre su etiología infecciosa
Información 02-12-16.
El síndrome de fatiga crónica (CFS: Chronic Fatigue Syndrome) o encefalomielitis miálgica (ME: Myalgic encephalomyelitis), es una enfermedad compleja debilitante sin tratamiento curativo, cuya etiología se desconoce. Los pacientes afectos por este síndrome manifiestan una pérdida importante de actividad funcional física y mental, que conlleva a la dependencia de sillas de ruedas, estancia en domicilio e incluso en cama. Las manifestaciones principales son malestar y empeoramiento de los síntomas tras esfuerzos físicos o mentales mínimos, que persisten durante horas, días o semanas, que no mejoran con descanso o sueño. Otros síntomas incluyen cansancio patológico, afectación cognitiva, sueño no restaurador, dolores y multitud de síntomas neurológicos. La enfermedad tiene un curso prolongado a lo largo de años con recurrencias y remisiones. Es un síndrome endémico, con casos esporádicos y brotes de casos agrupados ocasionales, que afecta a todas las razas y grupos de edad. No existe ninguna prueba diagnóstica específica para este síndrome, por lo que el diagnóstico es clínico utilizando varias definiciones de caso, que definen el patrón de síntomas diagnósticos, que requiere la exclusión de otras enfermedades con manifestaciones similares mediante historia clínica, exámenes físicos y pruebas complementarias.
Existen controversias sobre si se trata de una enfermedad orgánica o una alteración psicológica e incluso a veces se niega la existencia de CFS/ME como una enfermedad. En cuanto a sus causas se ha considerado una alteración psicosomática, algunos agentes infecciosos, una disfunción inmunitaria, un proceso autoinmunitario, unas alteraciones metabólicas, los efectos de toxinas o de factores genéticos hereditarios. Las evidencias clínicas, inmunológicas y epidemiológicas apoyan la hipótesis de que es una enfermedad infecciosa cuyo agente causal persistiría en los pacientes; que el patógeno debería ser transmitido por contacto o picadura de un vector; que los factores del hospedador determinan la susceptibilidad del hospedador a la enfermedad; que existe una población de portadores sanos que pueden eliminar el patógeno; que es endémica con casos esporádicos y brotes ocasionales de casos agrupados. La existencia de casos agrupados apoya la implicación de un agente infeccioso, que daría lugar en los brotes de casos y en muchos casos esporádicos a un comienzo de tipo gripal. La contagiosidad se apoya en la existencia de casos secundarios en los brotes, con mayor prevalencia en los casos esporádicos en contactos íntimos que en el resto de la comunidad. La cronicidad de los síntomas y los cambios inmunológicos, así como la existencia de casos secundarios sugieren la persistencia del patógeno causal en el paciente afecto. Los factores de riesgo considerados que predisponen al CFS/ME son: miembro próximo familiar con CFS/ME; sexo femenino; enfermedades infecciosas previas; y exposición ocupacional de profesionales sanitarios. Sin embargo, no se ha demostrado la existencia de un patógeno conocido y se continúan investigando actualmente la implicación de patógenos desconocidos o conocidos. Actualmente, varias organizaciones de prestigio reconocido, como el CDC (Centro de Control de Enfermedades de EE.UU.), no incluye en la definición de caso la implicación de ningún agente infeccioso, ni la realización de ninguna prueba complementaria diagnóstica para contribuir al diagnóstico. De la misma forma, tampoco lo incluyen las defniciones de caso de “Clinical Canadian ME/CFS definition” (2003), ni la “Internacional Consensus Criteria for Myalgic Encephalomyelitis –ME-“ (2011).
Implicación de agentes infecciosos en el síndrome
Actualmente se considera que no existe un patógeno conocido causante de CFS/ME y que la posible relación entre algunos agentes patógenos conocidos y CFS/ME es compleja. Algunos agentes patógenos conocidos podrían contribuir al comienzo de la enfermedad y también a la intensidad de los síntomas. Se han relacionado varias enfermedades infecciosas en los 6 meses a 2 años previos al comienzo que podrían desencadenarlo. En los brotes de casos, se han realizado estudios bacteriológicos y virológicos, así como la búsqueda de anticuerpos frente a ellos y las evidencias encontradas en algunos casos es contradictoria en otros. En general, lo único que se ha conseguido, a veces, es una mayor tasa de prevalencia de anticuerpos frente a un determinado agente, respecto a un grupo de individuos control. En otras ocasiones se ha conseguido una respuesta favorable con algún antimicrobiano, antiviral o con la administración de inmunoglobulinas intravenosas.
En ocasiones, lo único que se ha conseguido es relacionar una sintomatología similar que ocurre en algunas infecciones de tipo crónico, con las manifestaciones propias del CFS/ME. Ello ha motivado la búsqueda de estas infecciones en los casos de CFS/ME, pero no por ello ese agente se ha admitido como la causa del síndrome. Esto es lo que ocurrió cuando se describieron las formas neurológicas de la enfermedad de Lyme causada por Borrelia burgdorferi.
En algunos estudios se ha investigado también el posible efecto de las coinfecciones, como ha ocurrido con Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma spp. y virus Herpes humano tipo 6 (HHV6).
En otras ocasiones se han encontrado anticuerpos que reaccionan cruzadamente con agentes conocidos (por ej. Poliovirus) lo ha hecho pensar en algún virus relacionado que no ha podido aislarse de los pacientes. De igual forma ha ocurrido con retrovirus relacionado con HTLV-2 o con el virus XMRV.
En algunos casos agrupados de brotes, la sangre de pacientes fue inoculada a monos y pudo transmitirse de unos monos a otros, observándose en el estudio anatomopatológico la existencia de infiltrados de linfocitos y células mononucleares con daño de la vaina de mielina e hinchazón del axón. La inoculación de monos con sangre de pacientes de otros brotes de casos demostró una infiltración perivascular de los vasos sanguíneos de la raíz de los ganglios dorsales, raíces de nervios cervicales y lumbares, en el cerebro y en la médula espinal de los monos inoculados.
Se han considerado gran número de patógenos víricos, bacterianos o protozoarios que a veces han iniciado el síndrome CFS/ME por lo que se ha especulado que podría ser el resultado clínico de la infección de un hospedador por diferentes microorganismos, cuya hipótesis llevaría a que estos agentes causarían CFS/ME infectando el nervio vago y que los síntomas y el proceso sería una respuesta exagerada con liberación de citoquinas que afectarían al cerebro cuando los ganglios sensitivos vagales o paraganglios se infectasen con cualquier patógeno. La dificultad para encontrar algún agente causal puede estar relacionada con el fenómeno de la latencia que podría llevar a una respuesta inmunitaria localizada en los ganglios nerviosos infectados. También podría ocurrir que el agente infeccioso iniciase el proceso y luego desapareciese tras el comienzo de los síntomas dando lugar a una disfunción inmunitaria y/o autoinmunidad (teoría “hit and run”). Sin embargo, esta teoría entra en contradicción con la existencia de casos secundarios en contactos del afectado durante algunos brotes de casos agrupados. La existencia de mecanismos inmunitarios continuados hace pensar que el agente debe persistir.
Relación de agentes infecciosos considerados
Bacterias
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- Borrelia burgdorferi (Enfermedad de Lyme).
- Chlamydophila pneumoniae.
- Mycoplasma spp.
- Rickettsia spp. (grupo de fiebres manchadas con distintas especies según el lugar).
- Coxiella burnetii (Fiebre Q crónica y en casos de síndromes postQ).
- Leptospira interrogans con distintas serovariedades.
- Ehrlichia
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Virus
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- Virus Herpes simple tipos 1 ó 2 (HHV-1; HHV-2)
- Virus Herpes simple tipo 6 (HHV-6).
- Citomegalovirus.
- Virus de Epstein-Barr (EBV).
- Coxsackie virus B tipos 1 a 6) (Enterovirus B).
- Parvovirus B19 (Erythrovirus B19).
- Adenovirus.
- Virus Rubéola.
- Virus de hepatitis.
- Virus de Encefalitis por garrapatas.
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Protozoos
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- Babesia microti.
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Hongos
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- Exposición crónica a hongos.
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Biotoxinas
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- Exposición a biotoxinas.
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Pruebas microbiológicas recomendadas
No existe ninguna prueba microbiológica recomendada para diagnosticar este síndrome. Las pruebas microbiológicas que se han realizado han tratado de buscar la implicación de algún agente infeccioso en el síndrome.
Por otra parte, la realización de pruebas para descartar la presencia de algún agente patógeno, pretende excluir que se trate de un proceso propio de la fases crónicas o latentes de la infección por un agente infeccioso concreto, para en caso de encontrarse excluir que se trate de CFS/ME, y al mismo tiempo utilizar una terapia antimicrobiana/antiviral en caso de que exista para el tratamiento de ese proceso infeccioso.
Pruebas realizadas en IVAMI
- Cualquier prueba que pueda aplicarse para descartar una infección por los agentes citados. En la mayoría de los casos se recomienda la investigación de anticuerpos ya que se trataría de infecciones pasadas, persistentes o latentes, en las que puede estar ausente genoma del microorganismo en sangre periférica.