Donovanosis / Granuloma inguinal - Klebsiella granulomatis (antes Calymmatobacterium granulomatis) –
diagnóstico molecular (PCR)
La donovanosis (granuloma inguinal) es una de las cinco causas de úlceras genitales junto a herpes genital (Herpes simplex virus), la sífilis (Treponema pallidum), el linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis serv L1, L2 o L3) y el chancro blando por Haemophilus ducreyi.
Este proceso es una infección de transmisión sexual rara, que actualmente tiene mayor prevalencia en Sudáfrica, India, Brasil, Papua-Nueva Guinea y Australia, aunque en este último país su incidencia ha disminuido. Es producido por Klebsiella granulomatis comb. nov. (previamente Calymmatobacterium granulomatis y Donovania granulomatis), que fue incluido en el género Klebsiella por su elevada homología genómica con especies de Klebsiella en muchos de sus genes. Sin embargo, otros estudios argumentan a favor de continuar en el género Calymmatobacterium ya que carece de algunos genes propios de Klebsiella como el regulón de sacarosa. Gracias a estas diferencias, es posible diferenciar de otras especies de Klebsiella porque ambas poseen el gen phoE, mientras que Klebsiella posee el gen scrA, y K. (C.) granulomatis carece de él.
La infección tiene un periodo de incubación prolongado de unos 50 días. Inicialmente se manifiesta por pápulas genitales que progresan a úlceras en el lugar de la inoculación, que suele ser en el área genital pero que también pueden ser extragenitales en el 6% de los casos (oral, anal, …). Las úlceras aumentan de tamaño y finalmente dan lugar a cuatro tipos de lesiones: 1) ulcerogranulomatosa, el tipo más frecuente con úlceras rojizas que sangran al tocarse; 2) hipertrófica, con un borde irregular elevado; 3) necrótica, con úlcera maloliente causante de destrucción tisular; y 4) esclerótica o cicatricial, con tejido fibroso o cicatricial. A continuación, se desarrolla una adenopatía local prominente con lesiones ulcerativas en la piel por encima del nódulo. En ausencia de tratamiento, la enfermedad puede extenderse localmente provocando linfedema e incluso mutilación genital. Existen descripciones de posible transmisión a recién nacidos durante el nacimiento.
Métodos de diagnóstico
El método de diagnóstico a emplear depende de las posibilidades de cada laboratorio, pero hoy día se recomienda utilizar el diagnóstico molecular para confirmar el diagnóstico clínico.
- Muestras recomendadas. Para realizar la toma de muestras de las ulceraciones deben retirarse el exudado y detritus con una torunda de algodón. Si se van a realizar extensiones en portaobjetos para exámenes microscópicos, con la lesión limpia debe presionarse directamente sobre un portaobjetos o bien tomar material de la base de la lesión o de los márgenes de las lesiones ulceradas, rotando una torunda de dacrón o rayón sobre la lesión y luego pasarla sobre el portaobjetos para preparar una extensión. Las extensiones en portaobjetos deben secarse al aire y teñir inmediatamente, o en caso contrario fijar en etanol durante 5 minutos para teñir posteriormente. Alternativamente, pueden tomarse biopsias de los ganglios linfáticos regionales agrandados o ulcerados, sobre todo cuando las tinciones de muestras superficiales han resultado negativas, así como cuando existen lesiones amplias de las que es fácil obtener biopsia, o las lesiones se encuentran en zonas poco frecuentes como boca, ano, cérvix uterino. Las biopsias deben conservarse en solución de formol salino al 10%.
- Examen microscópico: este fue el método introducido por Donovan en 1905, examinando extensiones teñidas mediante tinción de Giemsa, de Wright o de Leishman. Este procedimiento sólo es útil cuando existen muchos cuerpos de Donovan. Los cuerpos de Donovan son células mononucleares de gran tamaño con cuerpos de inclusión intracitoplásmicos repletos de bacilos gramnegativos.
- Cultivo: sin interés. Sólo se ha reseñado ocasionalmente cultivando células mononucleares en cultivos de células Hep-2.
- Serología: se ha realizado por algunos grupos, pero carece de interés.
- Diagnóstico molecular (PCR): es el método recomendado por las dificultades que ofrece el examen microscópico.
Tratamiento
Actualmente, el tratamiento más recomendado es azitromicina, 1 g semanal hasta la curación completa. Otras alternativas son azitromicina 500 mg diarios; cotrimoxazol 160/800 mg, dos veces al día; doxiciclina 100 mg dos veces al día; eritromicina 500 mg cuatro veces al día; o gentamicina 1mg/kg cada 8 horas. El tratamiento debe mantenerse hasta la curación y si esta no se alcanza a las 6 semanas, se recomienda realizar una biopsia para excluir que se trate de un carcinoma.
Pruebas realizadas en IVAMI:
- Diagnóstico molecular (PCR).
Muestra recomendada:
- Torunda seca impregnada en la base o borde de la lesión, previamente limpia. Remitir la torunda introducida en un vial estéril, cortando el vástago de la torunda.
- Aspirado ganglionar, obtenido por punción, cuando no se haya obtenido un resultado positivo a partir de las lesiones ulceradas, exista elevada sospecha clínica y se hayan descartado otras etiologías de lesiones ulceradas de posible transmisión sexual.
Conservación y envío de la muestra:
- Refrigerada (preferido) durante menos de 2 días.
- Congelada: más de 2 días.
Coste de la prueba:
- Diagnóstico molecular (PCR): consultar a ivami@ivami.com.