Rickettsia spp.: grupo tifus (R. prowazekii, R. typhi), grupo de las fiebres manchadas (R. conorii, R. africae, R. slovaca, R. rickettsii, R. sibirica, R. japonica, R. australis, ...), tifus pustuloso (R. akari) - Aislamiento en cultivo; Anticuerpos IgM e IgG y diagnóstico molecular (PCR)
Información 26-11-15.
Las enfermedades por rickettsias son enfermedades emergentes transmitidas por artrópodos, y producidas por bacilos pequeños gramnegativos intracelulares obligados (Familia Rickettsiaceae, Orden Rickettsiales).
Las diferencias en las manifestaciones clínicas permiten diferenciar tres grupos de enfermedades por rickettsias: el grupo tifus (TG: Typhus group), producido por Rickettsia prowazeki (agente del tifus exantemático epidémico) y R. typhi (agente del tifus exantemático endémico); el grupo de las fiebres manchadas (SFG: Spotted Fever Group), producido por varias especies de rickettsias (R. conorii, R. africae, R. slovaca, R. rickettsii, R. sibirica, R. japonica, R. australis, ......), y el tifus pustuloso producido por R. akari.
Las manifestaciones clínicas son diferentes según el grupo. En todas las enfermedades por rickettsias la fiebre es una manifestación común. Junto a la fiebre pueden darse otras manifestaciones como son el exantema (rash), que puede estar presente en todas las enfermedades producidas por rickettsias, pero que también puede estar ausente, y la afectación del sistema nervioso manifestada por obnubilación (predominante en las rickettsiois producidas por el grupo tifus).
De los tres grupos de rickettsiosis, el grupo de las fiebres manchadas (SFG), se considera como un conjunto de infecciones humanas emergentes transmitidas por garrapatas. En nuestro entorno, las tres rickettsiosis más prevalentes son: Rickettsia conorii, productora de la fiebre botonosa mediterránea, que se encuentra principalmente en países de la ribera mediterránea del Sur de Europa, África y Oriente Medio; R. africae, productora de la fiebre africana por picaduras de garrapatas (ATBF: African Tick Bite Fever) que se encuentra en varios países de África, y R. slovaca. La fiebre africana transmitida por garrapatas es la rickettsiosis más frecuente en África subsahariana, y debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de pacientes con fiebre y/o exantema que regresan de algunos países africanos (Sudáfrica, Zimbabwe, Mozambique, Tanzania, Kenia, Bostwana, Lesotho, Djibouti, Etiopía, …). La fiebre africana por picadura de garrapatas suele presentarse como una causa frecuente de enfermedad febril aguda en viajeros internacionales, que se desplazan a zonas rurales subsaharianas y a las Indias francesas, como la Isla de Guadalupe (Caribe). Además, es la segunda causa más frecuente de enfermedad febril sistémica, por detrás de la malaria.
Transmisión y reservorio
Todas las especies de rickettsias son transmitidas por artrópodos vectores (piojos –tifus exantemático epidémico-; pulgas –R. typhi-; garrapatas –rickettsias productoras de fiebres manchadas- o ácaros –tifus pustuloso-). El reservorio de las rickettsias del grupo tifus (R. prowazekii y R. typhi) son los pacientes enfermos. El reservorio de las rickettsias productoras de fiebres manchadas (R. conorii, R. africae, R. slovaca, R. rickettsii, R. sibirica, R. japonica, R. australis, ...), son las propias garrapatas que transmiten su infección a su descendencia por vía transovárica: para R. conorii la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus); para R. africae son especies de Amblyomma (A. variegatum y A. hebraeum), para R. rickettsii, productora en Brasil de la fiebre manchada brasileña (BSF: Brazilian Spotted Fever), son Amblyomma cajennense y A. aureolatum. La peculiaridad de la transmisión por garrapatas del género Amblyomma, es que no son hospedadores específicos, y pican a diferentes hospedadores vertebrados, entre ellos, las personas. Ello hace que los casos puedan presentarse en grupos, dando lugar a escaras únicas o múltiples en el lugar de la picadura. La enfermedad es estacional, y los meses de mayor riesgo van de noviembre a abril en las zonas rurales de África subsahariana.
Patogenia
Tras la inoculación por la garrapata, las rickettsias invaden las células endoteliales de los capilares, arteriolas y vénulas, provocando un fenómeno de vasculitis con trombosis y formación de nódulos perivasculares, por el infiltrado linfohistiocitario perivascular. Esta vasculitis se traduce en un aumento de la permeabilidad vascular y en la aparición de hemorragias focales. Por ello, las infecciones por rickettsias se consideran enfermedades sistémicas y presentan manifestaciones generales (fiebre, etc.). En algunas rickettsiosis predominan los síntomas generales por provocar la lesión de endotelios vasculares de órganos internos (p. ej. tifus exantemático). Las rickettsias, al entrar en contacto con las células endoteliales inducen su propia fagocitosis, y una vez dentro del citoplasma de la célula hospedadora, salen del fagosoma y se multiplican por fisión binaria en el citoplasma celular. La infección se inicia en la zona de la inoculación (picadura) y posteriormente se extiende de una célula a otra, y a distancia a través de la circulación sanguínea.
El periodo de incubación varía entre 3 y 15 días. Lo primero en aparecer es la fiebre (39-40ºC) con escalofríos, conjuntivitis, mialgias y artralgias. El exantema suele aparecer entre el segundo y quinto día después de la fiebre, y aparece en forma de lesiones maculopapulares lenticulares, que comienza por los tobillos o muñecas, y posteriormente se va extendiendo rápidamente al resto del cuerpo (tronco, cráneo, cara, palmas y plantas). Además, puede encontrarse una lesión negruzca en el lugar de la picadura de la garrapata (es la mancha negra – tâche noir, de los autores franceses). La mancha negra puede ser tan pequeña como una cabeza de alfiler o del tamaño de una lenteja. Esta lesión se ulcera y forma una escara negra, acompañándose frecuentemente de una lindadenopatía regional. La fiebre suele ser remitente y persiste durante unos 10 a 20 días, y el exantema durante unos 5 a 10 días. La evolución suele ser favorable, incluso sin tratamiento. La enfermedad por R. africae, clínicamente se manifiesta como un proceso tipo gripal, agudo, febril, con frecuencia acompañado de exantema (46%), linfadenopatía regional (51%), y lesión cutánea pustulosa en el lugar de inoculación (95%). Otras manifestaciones son: mialgias (71%), artralgias (43%), afectación pulmonar (29%) o hepatomegalia (83%). En el 54% de los casos aparecen costras múltiples. Los síntomas de la ATBM suelen ser leves, pero pueden ser más graves en ancianos.
Tratamiento
El tratamiento de elección son las tetraciclinas (doxiciclina) en una dosis total de 1 ó 2 g al día. Otros autores han recomendado cloranfenicol en las mismas dosis. El tratamiento debe continuarse durante 4 a 7 días después de desaparecer la fiebre. Existen experiencias in vitro que demuestran que las fluoroquinolonas son activas, así como también la josamicina –macrólido-, lo que tiene interés para aquellos casos en los que no pueda utilizarse la terapéutica de elección). No existen vacunas para prevenir esta infección y la única medida profiláctica es la prevención de la picadura por garrapatas.
Pruebas de diagnóstico
El diagnóstico puede realizarse mediante aislamiento de la bacteria por inoculación en cultivos celulares o animales de experimentación; mediante detección de anticuerpos, o mediante métodos moleculares (PCR), y de ellos el método más utilizado es la detección de anticuerpos (serología), por ser el método más asequible a muchos laboratorios, pero que tiene los inconvenientes que comentamos a continuación.
El aislamiento en cultivo sólo se realiza ocasionalmente en centros especializados por el riesgo para el personal de laboratorio, y el tiempo requerido que puede llegar a los 60 días, o algo menos (7 a 14 días) cuando se utiliza en método de inoculación-centrifugación (shell-vial), lo que limita su utilidad clínica. Pueden utilizarse varios tipos de cultivos celulares (Vero, L-929, HEL, MRC5, etc.). En nuestro centro puede realizarse si se requiere.
La detección de anticuerpos tropieza con los inconvenientes de que los anticuerpos de clase IgM requieren 15 a 25 días para detectarse, por lo que siempre es un diagnóstico retrospectivo, y tiene escasa utilidad para corroborar la sospecha clínica. Por otra parte existen antígenos de reacción cruzada entre las distintas especies de rickettsias, lo que impide la identificación de la especie causal. Cuando se realiza el diagnóstico mediante detección de anticuerpos, se recomienda tomar una muestra inicial, tan pronto como sea posible al comienzo de la enfermedad, y otra muestra posterior transcurridas 1 a 2 semanas después, para detectar la seroconversión (es decir el incremento en cuatro veces la cuantía del título). Si no se detectase la seroconversión, debe tomarse otra muestra de sangre transcurridas otras 3 ó 4 semanas más. La prueba serológica más utilizada es la prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFI) que utiliza como sustrato antigénico células infectadas con R. conorii. En estas células se encuentran tanto los antígenos proteicos específicos de cada especie de Rickettsia, como los antígenos lipopolisacarídicos que son comunes a las distintas especies, por lo cual se pueden encontrar reacciones cruzadas por la presencia de anticuerpos en los pacientes que hubiesen padecido infecciones por otras especies de rickettsias. En las pruebas de inmunofluorescencia con antígeno de R. conorii se consideran significativos títulos de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta iguales o superiores a 1:40. Estos títulos suelen encontrarse en el 45% de los pacientes entre los días 5 y 9 de evolución de la enfermedad; en el 90% de los pacientes entre los días 20 y 29 de evolución y en el 100% de los pacientes cuando han transcurrido más días.
Por las razones anteriores, actualmente los métodos de diagnóstico molecular (PCR), son los más recomendados porque permiten establecer el diagnóstico con mayor rapidez en las primeras fases de la enfermedad e instaurar el tratamiento antimicrobiano apropiado. Al mismo tiempo permiten la detección de los genes en muestras accesibles como sangre periférica. Además permiten conocer la especie de rickettsia causal. Existen varios procedimientos de diagnóstico molecular dirigidos a detectar genes conservados o semiconservados entre las distintas especies de rickettsias, lo que permite diagnosticar cualquiera de las rickettsiosis, y la secuenciación posterior permite diferenciar la especie causal. Otras dianas moleculares son específicas de un grupo de rickettsiosis, y otras son específicas de especie.
Pruebas realizadas en IVAMI:
- Aislamiento por inoculación en cultivo celular.
- Detección de anticuerpos por ELISA o inmunofluorescencia indirecta.
- Diagnóstico molecular (PCR), para detectar ADN de cualquier especie de Rickettsia.
Muestra recomendada:
- Sangre total extraída con EDTA (2 a 5 mL). Cuando se desee el aislamiento en cultivo la muestra debe tomarse antes de comenzar el tratamiento antibiótico.
- Suero (1 a 2 mL), para detección de anticuerpos.
- Biopsia de lesión cutánea exantemática o de lesión pustulosa de punto de inoculación.
Conservación y envío de la muestra:
- Refrigerada (preferido) durante menos de 2 días.
- Congelada: más de 2 días.
Plazo de entrega:
- Aislamiento en cultivo (shell-vial): 14 días.
- Detección de anticuerpos (ELISA o inmunofluorescencia indirecta): 48 a 72 horas.
- Diagnóstico molecular (PCR) para diana común a Rickettsia spp.: 24 a 48 horas.
Coste de la prueba:
Consultar a ivami@ivami.com