Haemophilus ducreyi (soft chancre, chancroid): Molecular diagnosis (PCR)

[Haemophilus ducreyi (chancro blando, chancroide): Diagnóstico molecular (PCR)]

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Haemophilus ducreyi es el agente causal del chancro blando (chancroide). El chancro blando es una de las cinco causas de úlceras genitales junto al herpes genital (Herpes simplex virus), la sífilis (Treponema pallidum), el linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis serv. L1, L2 o L3) y la donovanosis (granuloma inguinal) (Klebsiella granulomatis, previamente Calymmatobacterium granulomatis).

El chancro blando es más frecuente en algunas zonas de África, Asia y Sudamérica, donde puede ser la causa del 20 a 60% de ulceraciones genitales. El diagnóstico clínico puede tener una certeza del 30 a 80% de los casos. A veces ocurren infecciones mixtas, por ejemplo, chancro blando y sífilis. Debe tenerse en cuenta que la existencia de un chancro blando puede aumentar la probabilidad de adquirir infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que se ha atribuido a la presencia de células CD4+ en las lesiones de chancro blando.

Es una bacteria gramnegativa, de crecimiento dificultoso en medios de cultivo, por lo que hace difícil el diagnóstico de laboratorio de esta ulceración cuando no se dispone de métodos de diagnóstico molecular. El cultivo se ha considerado el método de referencia (“Gold standard”), pero posee escasa sensibilidad por los requerimientos de la bacteria para su desarrollo in vitro, por lo que en las mejores situaciones, incluso siguiendo los mayores cuidados con las muestras y utilizando más de un tipo de medio de cultivo, no suele ser positivo en más del 80% de los casos. Teniendo como referencia el diagnóstico clínico, el cultivo se calcula que tiene una sensibilidad entre el 35 y 80%.

Características clínicas

La lesión clínica comienza por una pápula eritematosa a los 4 a 7 días del contagio, que progresa hacia una lesión pustular, que cuando se rompe a los 2 ó 3 días genera una úlcera dolorosa de mal aspecto con bordes poco definidos, con una base granulomatosa y exudado purulento. La lesión ulcerada es dolorosa. Esta lesión se cronifica y sin tratamiento antimicrobiano tarda varias semanas o meses en resolverse. Las lesiones son más frecuentes en varones que en mujeres. En los varones suelen asentar en el prepucio o frenillo y en las mujeres en la vulva, cérvix uterino o área perineal. Como complicaciones puede provocar fimosis en los varones y puede hacerse una úlcera fagedénica por infección secundaria. En un 50% de los casos da lugar a una linfadenitis inguinal que puede evolucionar hacia un bubón. La linfadenitis suele ser unilateral y es más frecuente en los varones. Si los bubones no se aspiran o drenan por incisión, fluctúan y pueden abrirse espontáneamente. No se conoce la diseminación de la infección.

Muestras para diagnóstico

La muestra para diagnóstico debe tomarse a partir de la lesión ulcerosa y/o aspirado de los bubones. La muestra debe tomarse con una torunda a partir de la base de la úlcera genital, habiendo limpiado previamente el área con solución salina fisiológica y luego tomar la muestra con una torunda de dracrón o rayón. Para el caso de existir bubones, debe realizarse una punción con jeringa y aguja puncionando a través de tejido sano, insertando la aguja encima del bubón. Lo ideal, aunque con sus dificultades, sería inocular la muestra junto al paciente, ya que no se ha desarrollado un medio de transporte idóneo para esta bacteria. Puede utilizarse el medio de Amies, y enviar lo más rápidamente posible la muestra al laboratorio (dentro de las primeras 4 horas). Algunos autores han indicado que en el medio de transporte tipo Amies, la bacteria puede sobrevivir entre 24 horas y 4 días si se conserva a 4ºC.

Para las pruebas de diagnóstico molecular puede remitirse una torunda seca con su vástago cortado introducida en un tubo estéril, refrigerada o congelada según el tiempo de demora para llegar al laboratorio (ver después).

Tratamiento

Existen varias pautas recomendadas de tratamiento: ciprofloxacino dosis única oral de 500 mg, o como alternativa dosis de 500 mg oral dos veces al día durante 3 días; azitromicina 1 g en dosis única oral; ceftriaxona 250 mg dosis única; o espectinomicina 2 g en dosis única. En las embarazadas se recomienda azitromicina o ceftriaxona.

Métodos de diagnóstico:

Se han propuesto las siguientes alternativas:

• Examen microscópico, de escaso interés, ya que sólo permite la observación de cocobacilos gramnegativos, por lo que su sensibilidad (5 a 60%) y especificidad (55 a 90%), es baja.

• Detección de antígeno, por inmunofluorescencia directa con anticuerpo monoclonal específico, no disponible comercialmente.

• Cultivo, disponible en algunos laboratorios y considerado el método de referencia (“Gold standard”). Sin embargo, tropieza con el problema de que no se tienen habitualmente los medios de cultivo preparados para ello, y deben prepararse cuando se necesitan. En general se recomienda utilizar más de un medio de cultivo. Los más recomendados son: 1) medio base de agar para gonococo suplementado con 2% de hemoglobina bovina, 5% de suero bovino fetal, 1% de isovitalex y 3 µg/mL de vancomicina; 2) medio base de Müeller-Hinton suplementado con 5% de sangre de caballo calentada a 80ºC (chocolate), 1% de isovitalex y 3 µg/mL de vancomicina. Como alternativa al 5% de sangre calentada puede agregarse 0,2% de carbón activado. La función del suero bovino fetal no es nutricional, sino que la albúmina absorba las sustancias tóxicas del agar y/o del exudado purulento. Se han descrito cepas sensibles a vancomicina, por lo que se recomienda utilizar medios con y sin vancomicina incorporada. Los cultivos deben incubarse en atmósfera con 5% de CO₂ entre 33 y 35ºC (no exceder de 35ºC) y en ambiente húmedo. Si no se dispone de estufas con estas características puede utilizarse una jarra con vela con un papel humedecido en su interior. La identificación convencional del crecimiento no es posible ya que es esta bacteria es inactiva bioquímicamente y no se desarrolla en los medios habituales de identificación bioquímica. Sólo puede basarse en la morfología microscópica, la tonalidad amarillenta de sus colonias, las pruebas de oxidasa (+) y catalasa (-), y su requerimiento para factor X.

• Serología, no disponible, ni recomendado.

• Diagnóstico molecular. Este procedimiento es el actualmente recomendado, debido a las dificultades comentadas para su cultivo e identificación. Por tales razones, la aplicación de la PCR supuso una revolución en el diagnóstico del chancro blando ya que obviaba los inconvenientes citados previamente para los métodos convencionales. No obstante, en las primeras pruebas realizadas, a pesar de que se conseguían amplificaciones de cultivos puros de esta bacteria, no se conseguían, en un porcentaje considerable (38%), amplificaciones de muestras con cultivos positivos, hecho atribuido a la presencia de inhibidores en las muestras. Los métodos actuales de extracción de ADN permiten obviar las limitaciones de los procedimientos de extracción utilizados previamente.

Pruebas realizadas en IVAMI:

• Diagnóstico molecular por PCR.

Muestra recomendada:

• Muestra de la base de la lesión previamente limpia con irrigación de solución salina fisiológica estéril, tomada con una torunda seca de dacrón o rayón. Introducir en vial estéril y cortar el vástago. Puede enviarse seca o eluida en un pequeño volumen de solución salina fisiológica estéril.
  

Conservación y envío de la muestra:

• Refrigerada (preferido) durante menos de 2 días.

• Congelada: más de 2 días.
  

Plazo de entrega:

• PCR para dianas moleculares: 24 a 48 horas.
  

Coste de la prueba:  

• Consultar a ivami@ivami.com.