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Prostatitis: etiología y diagnóstico - Cultivos; identificación; Diagnóstico molecular (PCR).

 

Información 15-02-15.

 

La prostatitis es una inflamación de la glándula prostática que se manifiesta como varios síndromes con signos clínicos variables.

 

            Los síndromes pueden ser:

 

I-Prostatitis aguda bacteriana.

II-Prostatitis bacteriana crónica.

III-Prostatitis crónica y síndrome doloroso pélvico crónico (CPPS: Chronic Pelvic Pain Síndrome), inflamatorio y no inflamatorio.

IV-Prostatitis inflamatoria asintomática.

 

Otras terminologías utilizadas son las de “Prostatitis no-bacteriana” y “Prostatodinia”. La primera corresponde a las prostatitis infecciosas en las que no se encuentra una bacteria habitual, ni otro agente infeccioso causante de la prostatitis. Esto suele ocurrir con agentes como Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis, Ureaplasma spp., Citomegalovirus, … La “prostatodinia”, sin embargo, es un proceso que se caracteriza por una sintomatología similar a la prostatitis aguda o crónica, pero sin que exista inflamación prostática, ni ningún agente microbiano implicado, y suelen corresponder a una disfunción de la micción o a un componente psicológico.   

 

            En las prostatitis agudas bacterianas los pacientes manifiestan fiebre, malestar, artralgia, mialgias, dolor dorsal bajo (sacro), dolor perineal y rectal, que suele incrementarse con las deposiciones, orquialgia, uretralgia, dolor suprapúbico, exudación uretral espontánea, acompañados de síntomas de obstrucción de tracto urinario. En el examen físico, se encuentra fiebre, y en la exploración prostática se encuentra una próstata nodular, inflamada, fluctuante, y caliente. En las prostatitis crónicas bacterianas los síntomas son menos manifiestos y en la exploración se encuentra una glándula normal con o sin calcificación. En la prostatodinia, durante la exploración, se encuentra una glándula normal.

 

Las prostatitis bacterianas agudas y crónicas se definen por el hallazgo de infecciones bacterianas y son tratadas con antibióticos.

 

El síndrome doloroso pélvico crónico (CPPS) se caracteriza por dolor urológico en ausencia de infección urinaria, siempre que se haya excluido la uretritis activa, cáncer urogenital, enfermedad urinaria, constricción uretral, o enfermedad neurológica vesical. Se subdivide en dos subtipos, inflamatorio y no inflamatorio, el primero de ellos con presencia de leucocitos en semen, secreciones prostáticas u orina vesical tras masaje prostático, mientras que en el segundo, no existen células inflamatorias.

 

Las prostatitis inflamatorias asintomáticas se caracterizan por el hallazgo de inflamación prostática sin manifestaciones clínicas. Normalmente se encuentra durante la realización de pruebas de infertilidad masculina o durante la investigación de la causa de la elevación del antígeno prostático específico (PSA), encontrada durante un control analítico en el que se incluía este parámetro. Estas prostatitis inflamatorias asintomáticas provocan la  elevación de leucocitos en el eyaculado (leucocitospermia) y se acompañan de infertilidad masculina, pero en general no se trata.

 

Las prostatitis bacterianas, suelen estar causadas por la transmisión sexual de bacterias, pero también pueden ocurrir por extensión hematógena, linfática, o por contigüidad a partir de los órganos circundantes. En las prostatitis existen células inflamatorias en el epitelio glandular de la próstata y en la luz glandular, con células inflamatorias en los tejidos periglandulares. Sin embargo la presencia y cuantía de células inflamatorias en orina y en la secreción prostática no se correlaciona con la intensidad de los síntomas clínicos. Las prostatitis granulomatosas pueden estar relacionadas con la infección por VIH, que pueden conllevar ausencia de diagnóstico por cultivo. En estos pacientes pueden darse infecciones por Citomegalovirus. También pueden ocurrir infecciones por Mycobacterium tuberculosis y Candida albicans, que pueden diagnosticarse como prostatitis con cultivo negativo. Otra de las causas de prostatitis granulomatosas es como una manifestación más de la granulomatosis de Wegener, un proceso de naturaleza autoinmunitaria que afecta a los vasos sanguíneos de varios órganos (pulmón, riñón, etc.). 

 

Las prostatitis agudas bacterianas pueden estar causadas por infecciones ascendentes a través de la uretra, reflujo de orina en los conductos prostáticos, o extensión directa o linfática desde el recto. Aproximadamente el 80% de los casos son bacterias gramnegativas (Escherichia coli, Enterobacter spp., Serratia spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp. y Proteus spp.), existe algún hallazgo de Staphylococcus aureus meticilin-resistente. Las infecciones mixtas son raras. En los adultos jóvenes debe considerarse Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

 

Las prostatitis bacterianas crónicas suelen estar causadas por: Escherichia coli, seguidas de Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Trichomonas vaginalis, Candida spp., Mycobacterium tuberculosis, o Citomegalovirus (estos dos últimos en el contexto de una tuberculosis sistémica o de infección por VIH).

 

Diagnóstico microbiológico

 

El análisis de orina y el cultivo pueden confirmar la presencia de infección e identificar los patógenos. Los estudios fraccionados de orina (uretral y de orina vesical), y la citología de la expresión de la secreción prostática pueden ayudar a diferenciar la prostatitis de la uretritis y de la cistitis. No existe una prueba de diagnóstico estándar para la prostatitis crónica no bacteriana.

 

            En el análisis de orina, deben obtenerse valores cuantitativos de los leucocitos y número de bacterias, presencia de cuerpos grasos, y de macrófagos con grasa. El cultivo de orina puede identificar el patógeno, si existe.

 

            Las muestras fraccionadas de orina, pueden ser útiles para el diagnóstico de prostatitis. Los 10 mL de orina iniciales de la uretra (muestra de orina eliminada M1, cuando detecta contajes elevados de bacterias sugiere uretritis. Los siguientes 200 mL de orina se desechan, y se recoge la muestra media de orina (M2) que representa la orina vesical. La presencia de contaje bacteriano elevado sugiere cistitis sin prostatitis. A continuación se realiza un masaje prostático, excepto cuando existe una prostatitis aguda, que no debe realizarse por el riesgo de provocar una bacteriemia, seguido de la expresión de la secreción prostática (EPS: Expressed prostatic secretions) que se recoge del meato uretral. Finalmente, se recogen 10 mL de orina tras el masaje prostático (M3). Las bacterias encontradas en la muestra de la expresión prostática (EPS) y M3 representan las características microbiológicas de la glándula prostática.

 

            La prostatitis bacteriana crónica se diagnostica si el cultivo de las muestras EPS y M3 encuentran la misma bacteria que en la primera orina emitida (M1), y el contaje de colonias de los dos cultivos (EPS y M3) es al menos 10 veces superior al de la primera orina emitida (M1).  

 

Recomendaciones terapéuticas

 

            En las prostatitis agudas bacterianas, con signos de enfermedad grave, evidencias de sepsis, o ambas, requieren hospitalización para administrar antibióticos por vía parenteral, como penicilinas de amplio espectro, cefalosporinas de tercera generación, con o sin aminoglucósidos, o fluoroquinolonas. Desde 2007, el CDC no recomienda las fluoroquinolonas para el tratamiento de la gonococcia, sino una dosis única de ceftriaxona por vía intramuscular, más una dosis única oral de azitromicina, o doxiciclina oral durante 7 días. Esta asociación evita la aparición de resistencia en gonococos y cubre a Chlamydia trachomatis.

 

            Cuando no existen signos de gravedad, puede realizarse la terapia ambulatoria con 14 a 28 días de tratamiento oral, en general con fluoroquinolonas o trimetoprim-sulfametoxazol, por la buena difusión prostástica tanto de las fluoroquinolonas, como del trimetoprim, o bien con doxiciclina o eritromicina durante 2 a 3 semanas.   

             

Pruebas realizadas en IVAMI:

 

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