Filarias y filariasis. Síndromes clínicos; especies causantes y pruebas diagnósticas (Examen microscópico; anticuerpos IgG; diagnóstico molecular por PCR, identificación de especie)
Información 21-02-15.
Las filariasis son un grupo de enfermedades que afectan a personas y animales causadas por filarias. Existen más de 100 especies, pero sólo 8 especies (Wuchereria bancrofti, Brugia Malawi, Brugia timori, Onchocerca volvulus, Loa loa, Mansonella streptocerca, Mansonella ozzardi y Mansonella perstans) causan infecciones humanas. De ellas, las causantes de las filariasis linfáticas y las filariasis cutáneas, por sus manifestaciones clínicas, son las más significativas. Otras especies de filarias causan filariasis incompletas, porque los adultos no alcanzan la madurez en el hospedador humano y no pueden dar lugar a la primera larva conocida como microfilaria, como ocurre con Dirofilaria immitis (gusano cardiaco del perro), Dirofilaria (Nochtiella) repens y Dirofilaria tenuis (gusano cardiaco del raccoon –mapache-). Las filariasis linfáticas son la segunda causa de discapacidad en el mundo después de la lepra, afectando a unos 90 millones de personas. Tienen una distribución geográfica concreta: Wuchereria bancrofti se encuentra en África subsahariana, Sudeste asiático, Islas del Pacífico e India, mientras que Brugia malayi se encuentra en las mismas localizaciones, excepto África subsahariana y Brugia timori en la Isla de Timor en Indonesia. Onchocerca volvulus se encuentra en África y Centro y Sudamérica y Loa loa en África.
Estas infecciones pueden ser asintomáticas en el 70% de los infectados. Las infecciones suelen adquirirse en la infancia, pero no se manifiestan hasta la adolescencia o adultos, cuando la carga parasitaria es mayor, por las reinfecciones repetidas. Las infecciones suelen clasificarse según el habitat habitual de los helmintos adultos en el hospedador vertebrado, y se manifiestan con los signos y síntomas siguientes:
• Filariasis linfática, producida por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Brugia timori. Las manifetaciones clínicas habituales son: fiebre, linfadenopatía inguinal o axilar, dolor testicular y/ inguinal, exfoliación cutánea, hinchazón de extremidades o genital. Los episodios repetidos de inflamación y linfedema provocan daño linfático, hinchazón crónica, y elefantiasis de piernas, brazos, escroto, vulva y mama. Los adultos (hembras 80 a 100 mm y machos 40 mm de largo), se sitúan en los ganglios linfáticos y en los linfáticos eferentes, con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos femorales y epitrocleares. A veces provocan abscesificación de los ganglios o a lo largo de los linfáticos. Esta abscesificación es más frecuente con Brugia timori, que con Wuchereria bancrofti o Brugia malayi. La invasión celular con células plasmáticas, eosinófilos y macrófagos, junto con la hiperplasia del endotelio linfático ocurre en episodios inflamatorios de repetición. Ello, da lugar al daño linfático y a la exudación de linfa a los tejidos, engrosamiento y cambio verrucoso de la piel, que puede sobreinfectarse con bacterias u hongos, haciendo que la piel tenga hiperqueratósis, acantosis, pérdida de fibras de elastina (presbidermia), y fibrosis, lo que conlleva el cuadro de elefantiasis. Brugia malayi suele afectar a extremidades superiores e inferiores, y es raro que produzca afectación genital y quiluria.
• Filariasis cutáneas, producidas por Onchocerca volvulus (oncocercosis), Loa loa (loasis) y Mansonella streptocerca. La oncocercosis (Onchocerca volvulus) (piel de leopardo, o ceguera de los ríos), se caracteriza por la triada clínica de dermatitis, bultos (lumps) -nódulos- cutáneos y lesiones oculares que pueden llegar a provocar ceguera. La dermatitis incluye edema, prurito, eritema, pápulas, erupciones, alteración pigmentaria y liquenificación. Los nódulos cutáneos –oncocercomas- son nódulos que suelen ser más frecuentes sobre prominencias óseas. Las lesiones oculares están relacionadas con la duración e intensidad de la infección y son debidas a la respuesta inmunitaria a las microfilarias. La loasis (Loa loa), se caracteriza por los edemas de Calabar (nombre derivado de la región suroccidental de Nigeria), que corresponden a edemas subcutáneos localizados en extremidades, no eritematosos, más frecuentes alrededor de las articulaciones. Los edemas subcutáneos suelen acompañarse de dolor localizado, prurito y urticaria. A veces, ocurren manifestaciones poco frecuentes como: artritis, meningoencefalopatía, neuropatías periféricas, efusión pleural, retinopatía, o fibrosis miocárdica. Las infecciones por Mansonella streptocerca suelen ser asintomáticas, y cuando existen síntomas, pueden manifestarse con prurito, bultos cutáneos, y linfadenitis.
La infección por Onchocerca volvulus (ceguera de los ríos, por afectar a personas que viven en la proximidad de corrientes fluviales rápidas, donde vive el artrópodo vector, Simulium spp. -mosca negra-), afecta a muchas personas que viven en 34 países de África, Oriente Medio, Sudamérica y América Central. Los países más afectados son aquellos del África subsahariana como Ghana, Nigeria, Liberia, y parte de Mali. Sin embargo, es endémica en otros países de esa latitud de África, Oriente Medio y Sudoeste de Asia, con focos en Yemen y Omán, en la península arábiga. Existen focos pequeños en Ecuador, Venezuela, Colombia, Brasil, Sur de México, y Guatemala.
Las principales manifestaciones son prurito cutáneo intenso, lesiones cutáneas (nódulos cutáneos, áreas inflamatorias y lesiones de rascado), y después de varios años de la infección, pérdida progresiva de visión hasta llegar a la ceguera. Las reacciones cutáneas van desde prurito moderado localizado a generalizado e intenso. El prurito intenso provoca rascado que causa lesiones cutáneas e infecciones bacterianas secundarias. Estas lesiones cutáneas, si no se tratan, pueden progresar a enrojecimiento crónico, engrosamiento cutáneo e hiperpigmentación. En las fases finales la piel se hace muy fina (apariencia de papel de fumar), y aparecen zonas despigmentadas (piel de leopardo). Los nódulos cutáneos son provocados por el enrollamiento de los adultos en el tejido subcutáneo, donde están protegidos del sistema inmunitario, se fecundan y reproducen, liberando las larvas microfilarias. Los nódulos se encuentran preferentemente sobre áreas óseas con la pelvis, caderas, costillas, escápulas y cráneo. Las lesiones oculares son la consecuencia de la reacción inflamatoria desencadenada por las larvas que mueren en el ojo. Inicialmente aparecen lesiones opacas reversibles en la cornea, que posteriormente opacifican la cornea y provocan la ceguera. Además de la cornea se afectan otras áreas oculares, incluyendo la parte posterior y el nervio óptico.
• Filariasis cavitarias, producidas por Mansonella perstans y Mansonella ozzardi. Estas filariasis suelen ser asintomáticas. Cuando existen síntomas, pueden manifestarse con fiebre, prurito, bultos (lumps) cutáneos, linfadenitis, y dolor abdominal.
• Filariasis ocultas. Este diagnóstico corresponde a una infección por filarias, en las que no se observan microfilarias. Uno de estos diagnósticos sindrómicos corresponde a la Eosinofilia pulmonar tropical (TPE: Tropical Pulmonary Eosinophilia), caracterizado por tos seca, paroxística, con disnea, anorexia, malestar, pérdida de peso y eosinofilia periférica. En este síndrome existe una hiperrespuesta a los antígenos de Wuchereria bancrofti o Brugia malayi, y los síntomas son la consecuencia de la reacción inflamatoria y alérgica generada por las microfilarias y los antígenos parasitarios que los pulmones tratan de eliminar de la circulación sanguínea. Otro síndrome es la Adenolinfangitis aguda, que corresponde a la instauración brusca de fiebre, linfadenopatía dolorosa, debida a una linfangitis retrógrada, con fiebre asociada con la inflamación de los ganglios inguinales, testículos y conductos espermáticos, y linfedema. Los síntomas desaparecen al cabo de una semana, pero pueden recurrir.
• Infecciones por Diriofilaria immitis y Dirofilaria repens. Las infecciones de estas especies de filarias, propias de animales, conducen a un estado de larva migrans, ya que sus microfilarias no alcanzan el desarrollo de adultos cuando infectan a personas. Dirofilaria immitis pueden provocar lesiones pulmonares provocadas por las dirofilarias inmaduras en los pulmones, que se manifiestan con molestias torácicas, tos, fiebre y hemoptisis. Si las larvas se alojan en las ramas de las arterias pulmonares pueden causar infartos pulmonares. Las infecciones por Dirofilaria repens suelen manifestarse con unos bultos (“lumps”) subcutáneos, en las submucosas, o en los párpados.
Ciclo biológico general
El ciclo biológico implica la presencia en el hospedador vertebrado, donde se encuentran los adultos (machos y hembras), que producen la primera fase larvaria (microfilaria). Estas microfilarias son captadas por los artrópodos vectores, y en ellos aparece una segunda fase larvaria, que emigra a los músculos torácicos, para dar lugar a la tercera fase larvaria. Este desarrollo en el artrópodo vector dura 1 a 2 semanas. Tras este periodo pueden provocar la infección cuando son inoculadas a un hospedador vertebrado, y en un año, aproximadamente, maduran a helmintos adultos, machos y hembras. Las diferentes especies de filariasis se distinguen por la localización corporal de los adultos, por la localización de las microfilarias y por los artrópodos vectores. En las filariasis linfática por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, o Brugia timori, los artrópodos vectores son mosquitos de los géneros Aedes, Anopheles, Culex y Mansonia spp. En las filariasis cutáneas por Onchocerca volvulus el artrópodo vector son especies de Simulium. En la filariasis cutánea por Loa loa, los artrópodos vectores son especies de Chrysops.
Realmente, la transmisión por los mosquitos no es muy eficiente y se requiere una estancia prolongada en un área endémica para adquirir la infección. La infección por adultos, no se incrementa en un individuo, a menos que se exponga a nuevas inoculaciones de microfilarias por nuevas picaduras de artrópodos vectores.
Diagnóstico microbiológico
• Examen microscópico sanguíneo: observación en extensiones sanguíneas de las microfilarias de las especies que causan filariasis linfática (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Brugia timori), de la especie causante de loasis (Loa loa), y de las causantes de infecciones ocultas o cavitarias como Mansonella ozzardi y Mansonella perstans. Debido a que pueden presentar periodicidad en la circulación periférica, deben realizarse exámenes en distintos intervalos a lo largo de 24 horas. Wuchereria bancrofti y Brugia malayi suelen tener periodicidad nocturna, por lo que se recomienda tomar las muestras entre las 10 de la noche y las 2 de la mañana. Se puede inducir la periodicidad nocturna con una dosis durante al día de 1-2 mg/kg de dietilcarbamazina (DEC). Las microfilarias suelen estar ausentes en los pacientes con loasis, en los pacientes con síndrome de adenolinfangitis aguda y en las formas linfáticas crónicas tardías. Para realizar el examen microscópico, puede utilizarse sangre de punción de sangre venosa para preparar gotas gruesas con el método de Knott. La sangre venosa también puede filtrarse por un filtro tipo nucleoporo para facilitar su hallazgo. Las características microscópicas respecto a la presencia o ausencia de vaina, y la localización de los núcleos en el extremo distal (cola), permiten diferenciar las especies de microfilarias. Wucheria bancrofti carece de núcleos en la cola, mientras que Brugia malayi posee núcleos terminales y subterminales. También puede realizarse la Onchocercomectomía - nodulectomía (extirpación del nódulo de oncocercosis), para observación y demostrar la presencia de los adultos en los nódulos cutáneos.
• Examen microscópico de orina: las orinas quilúricas deben concentrarse y observar el sedimento para buscar la presencia de microfilarias en las filariasis linfangíticas.
• Examen microscópico cutáneo: esta observación es necesaria en las infecciones por Onchocerca volvulus y Mansonella streptocerca. Para ello, se utilizan muestras de cortes/biopsias de pellizcos cutáneos realizados en varios lugares de ambos lados del cuerpo. Los lugares recomendados para tomar las muestras en las oncocercosis africana son el glúteo y pantorrillas, mientras que para las oncocercosis americana son la piel que recubre la escápula y el músculo deltoides. Para observar las microfilarias es necesario permitir su salida a partir de la muestra cutánea. Las muestras deben ser de unos 3 mm de diámetro, tomada con un instrumento de biopsias por punción, o cortando una pieza superficial de piel con un bisturí, en un pliegue cogido pinzando con los dedos una zona de piel inflamada, preferentemente en la piel que recubre las crestas iliacas, la escápula o las extremidades inferiores. Para tener más sensibilidad deben tomarse 6 muestras de diferentes zonas, pero tiene el problema de que puede ser negativo en el periodo prepatente (cuando aun no han madurado los adultos y las hembras aun no liberan microfilarias, periodo que puede durar 1 a 1,5 años tras la infección), así como en los casos de las infecciones de baja intensidad.
• Prueba de Mazzotti: en las filariasis cutáneas, cuando no se observen microfilarias, puede realizarse la prueba de Mazzotti. Esta prueba provoca un prurito intenso, unas horas después de una dosis de dietilcarbamazina (50 a 100 mg). Pueden ser necesarios los esteroides para controlar la reacción inflamatoria. Esta prueba debe realizarse con cuidado en los individuos que tengan una infección cuantiosa, porque puede desencadenarse una reacción sistémica grave. En estos pacientes puede realizarse una prueba de parche cutáneo que desencadena una reacción cutánea localizada.
• Examen con lámpara de hendidura (slip-lamp): las microfilarias de Onchocerca volvulus pueden observarse en la córnea o cámara anterior del ojo utilizando la lámpara de hendidura.
• Detección de antígeno de filarias. La presencia de antígeno circulante de filaria en sangre periférica, con o sin microfilarias detectadas, puede realizarse con métodos de ELISA (cuantitativa), o inmunocromatografía (cualitativa). La prueba de ELISA cuantitativa, se han utilizado para el seguimiento de la eficacia terapéutica. Estas pruebas pueden continuar siendo positivas a los tres años del tratamiento. Habitualmente sólo se realiza en lugares donde existe endemia.
• Detección de anticuerpos. La detección de anticuerpos IgG o IgE con antígeno de otras especies como Acanthocheilonema viteae, no es específica de especie. Se están realizando pruebas con antígenos recombinantes, para detectar IgG4 en la oncocercosis. Estas pruebas pueden dar reacción cruzada con Strongyloides. La positividad de los anticuerpos tienen escaso valor para pacientes residentes en áreas endémicas ya que la mayoría de los residentes en regiones donde las filariasis son endémicas han sido sensibilizados frente a los antígenos de filarias a lo largo de los años por la exposición a mosquitos. Además, los antígenos de filarias pueden reaccionar de forma cruzada con antígenos de otros nemátodos parásitos de tales áreas. Por ello, un resultado serológico es necesario, pero no es definitivo para el diagnóstico de filariasis por Wuchereria bancrofti o Brugia malayi. La situación es distinta en los pacientes que no sean nativos de áreas endémicas. En estos (por ejemplo, un europeo o un americano) un resultado negativo en un paciente cuyos síntomas (clínica) sugiera una filariasis linfática después de un viaje a un área donde la filariasis es endémica sugiere de forma potente que No existe infección. Las pruebas de anticuerpos no pueden distinguir entre infección pasada o actual, ni tampoco existe correlación entre la respuesta serológica y la carga parasitaria. Estos comentarios son válidos para la Oncocercosis (parasitación por Onchocerca volvulus).
• Detección molecular mediante PCR. Estas pruebas se están aplicando al diagnóstico, y son muy útiles para realizar el diagnóstico con muestras de sangre o cutáneas.
• Identificación molecular. Puede realizarse la identificación molecular con amplificación, por PCR, seguida de secuenciación.
Tratamiento antihelmíntico
Las filariasis se tratan con varios fármacos, pero no debe realizarse la automedicación por los mismos pacientes porque algunos fármacos son tóxicos y requieren un seguimiento médico durante la administración. Debe tenerse en cuenta que algunos fármacos afectan a las larvas (microfilaricidas) y no eliminan la infección al continuar presentes en el organismo los adultos. Otros fármacos actúan frente a los helmintos adultos (macrofilaricidas), y algunos frente a ambos, microfilarias y adultos. Los fármacos más útiles son los siguientes
• Dietilcarbamazina (DEC): posee acción frente a microfilarias, induciendo su inmovilización a través de un efecto hiperpolarizante, y alterando su membrana superficial, lo que facilita su desintegración. Se utiliza para oncocercosis y loasis, pero por sí sola no elimina la infección.
• Ivermectina: posee acción frente a las microfilarias y helmintos adultos (microfilaricida y macrofilaricida), es el fármaco de elección para Wuchereria bancrofti. Puede utilizarse sola o en combinación con dietilcarbamazina. Ejerce su efecto actuando como antagonista de los receptores para gammaaminobutírico (GABA). Al no atravesar la barrera hematoencefálica, no actúa ni ejerce efecto en las personas.
• Suramina: posee acción frente a los adultos. Es el único fármaco útil para oncocercosis, pero es bastante tóxico, con posibilidad de provocar complicaciones por lo que su uso está restringido, y debe limitarse para administrar en áreas geográficas donde no exista transmisión por vectores, en los pacientes que dejan un área endémica y en los pacientes con oncodermatitis hipereactiva, si sus síntomas no se controlan bien con la ivermectina.
• Doxiciclina: este antimicrobiano se ha utilizado, en tratamientos de 6 a 8 semanas, para la filariasis linfática, y es mejor tolerado que la terapia con ivermectina. También se ha utilizado en régimen de 3 semanas, seguido de una dosis de dietilcarbamazina. Para la filariasis por Mansonella perstans, que es resistente a los antihelminticos, contribuye a erradicar el endosimbionte Wolbachia, y con ello a eliminar la infección.
• Otros fármacos: Mebendazol, Flubendazol y Albendazol.
Pruebas realizadas en IVAMI:
• Examen microscópico en muestras de sangre, orina quilúrica, biopsias o cortes de pellizcos cutáneos (ver antes indicación de cada muestra, según tipo de filariasis), momento de tomar la muestra, y manifestaciones clínicas.
• Detección de anticuerpos por ELISA, utilizando como antígeno Acanthocheilonema viteae. Esta prueba posee una sensibilidad del 80%, y permite realizar el diagnóstico en el periodo prepatente (cuando aún no han madurado los adultos y no existen microfilarias).
• Prueba de PCR en muestras de sangre, orina quilúrica o piezas cutáneas (biopsias o cortes de pellizcos cutáneos).
Muestra recomendada:
• Examen microscópico: tubo con sangre no coagulada, orina quilúrica, o biopsia/corte de pellizco cutáneo introducido en microtubos con unas gotas de solución salina fisiológica estéril, según corresponda (ver antes).
• Pruebas de PCR: tubo con sangre no coagulada, orina quilúrica, o biopsia/corte de pellizco cutáneo, según corresponda (ver antes).
• Anticuerpos: suero (0,5 a 1 mL) en tubo estéril de polipropileno.
Conservación y envío de la muestra:
Refrigerada (preferido) durante menos de 2 días para exámenes microscópicos, PCR y anticuerpos.
Congelada (pruebas de PCR o detección de anticuerpos: más de 2 días. No congelar para exámenes microscópicos.