Mycobacterium leprae: Lepra - Diagnóstico molecular (PCR)

 

Información 12-02-2018.

 

La lepra, también conocida como enfermedad de Hansen, es una enfermedad infecciosa crónica causada Mycobacterium leprae, identificada en el año 1873. La lepra es una enfermedad antigua que ha afligido a la humanidad durante muchos milenios y sigue siendo altamente prevalente en los países económicamente desfavorecidos. Cada año se informan entre 200.000 y 250.000 nuevos casos de lepra en todo el mundo. La mayoría ocurren en países tropicales y subtropicales, incluyendo India, Brasil y la República Centroafricana, lo que hace que se considere a la lepra una enfermedad tropical desatendida. El gran número de personas emigrantes desde países en los que esta enfermedad es endémica hacia países europeos puede posibilitar un aumento de la prevalencia de la misma. Además, cada vez se informan más casos de M. leprae farmacorresistente y multirresistente, lo que puede plantear un problema a la hora de prevenir la aparición y diseminación de la enfermedad.

La lepra es una enfermedad granulomatosa crónica pero curable, que afecta principalmente la piel, la mucosa nasal y dl tracto respiratorio superior, los ojos, y el sistema nervioso periférico. Se sabe que la infección se transmite de forma directa de persona a persona, y se considera el tracto respiratorio superior la principal vía de entrada y de salida del microorganismo, pero el mecanismo no ha sido completamente elucidado. La lepra no es una enfermedad muy contagiosa. La susceptibilidad a la infección está determinada genéticamente, y el 95% de todas las personas parecen ser resistentes a la enfermedad. Las personas que desarrollan lepra generalmente incuban la infección durante entre 3 y 5 años antes de manifestar la enfermedad, periodo que puede alargarse hasta 30 años, dificultando la rápida detección de la infección. El evento más temprano es la presencia de M. leprae en la piel, donde es selectivamente fagocitado por macrófagos y células de Schwann, invadiendo además otras células no típicamente fagocíticas. Actualmente, se acepta que la diseminación de la bacteria se realiza por vía sanguínea. Dependiendo de la respuesta inmune del huésped, se producen dos principales manifestaciones clínicas opuestas, que han sido denominadas atendiendo a su histopatología como lepra lepromatosa y tuberculoide, y atendiendo su carga bacilar y número de lesiones, como lepra multibacilar y paubacilar.

La forma tuberculoide o paubacilar se caracteriza por la presencia de una o escasas lesiones cutáneas (menos de cinco), con un bajo número de bacilos. Generalmente, los pacientes presentan una mácula cóncava, hipopigmentada en el centro, y de bordes bien definidos. En los pacientes que presentan varias lesiones su distribución es asimétrica. Histológicamente las lesiones observadas consisten en granulomas bien organizados, con un elevado número de linfocitos, células epitelioides y, en algunos casos, células gigantes. En estas lesiones, los bacilos están presentes en un pequeño número y, a menudo, son indetectables microscópicamente. Las lesiones tuberculosas involucran pérdida de sensibilidad y engrosamiento de los nervios periféricos locales. La afección nerviosa se produce en la fase inicial, y los nervios superficiales que atraviesan las lesiones presentan un aumento de tamaño. Los nervios periféricos de mayor calibre y los más próximos a la lesión, pueden ser palpables y visibles, y el paciente puede presentar dolor neurítico. La afección nerviosa puede causar atrofia muscular, especialmente en las manos y pies, y produce con frecuencia contracturas. Los traumatismos en estas zonas, pueden dar lugar a infecciones secundarias y úlceras, e incluso ocasionar la pérdida de falanges.

La lepra lepromatosa o multibacilar se caracteriza por la presencia de numerosas lesiones sistémicas (de cinco a cientos), con un gran número de bacterias, más pequeñas que las lesiones de la lepra tuberculosa, y generalmente distribuidas simétricamente. Las lesiones pueden estar constituidas por máculas, nódulos, placas o pápulas. Los bordes de las lesiones están mal definidos y la parte central se presenta elevada e indurada. Histológicamente, están caracterizadas por la existencia de granulomas pobremente organizados o inexistentes, un bajo número de linfocitos, con presencia de macrófagos, células espumosas (denominadas células de Virchow o células de la lepra), y abundantes masas intracelulares de bacilos que adoptan una morfología esférica. Las localizaciones más frecuentes son la cara, pabellones auriculares, muñecas, codos, nalgas y rodillas. Las lesiones de la lepra lepromatosa no causan pérdida de sensibilidad ni engrosamiento de los nervios periféricos. Los síntomas más frecuentes que presentan los pacientes son congestión nasal, epistaxis y dificultad respiratoria y, en ocasiones, laringitis y ronquera. También, dependiendo de la localización de las lesiones se puede producir la perforación del tabique y la deformidad nasal, queratitis e iridociclitis, adenopatías inguinales y axilares indoloras, la ginecomastia y, en los hombres, la afección del parénquima testicular causando esterilidad.

Entre estas dos opuestas formas de lepra, existen formas intermedias, denominadas formas limítrofes o intermedias (borderline), que pueden ser clasificadas según se parezcan más a la forma tuberculoide o granulomatosa. En este caso, las lesiones aumentan en número y en heterogeneidad. Al contrario que las formas leprosa y tuberculoide, las formas limítrofes de la lepra son inestables y pueden evolucionar hacia la forma lepromatosa en los pacientes no tratados o hacia la forma tuberculoide en los pacientes que reciben tratamiento.

La característica patológica más importante de la lepra, común a todas las formas de la enfermedad, es la afectación y el daño del sistema nervioso periférico. Los bacilos de M. leprae invaden principalmente las células de Schwann que recubren los axones de las neuronas sensoriales y motoras en los nervios periféricos, causando la desmielinización, desdiferenciación y reprogramación de las células. Los axones desprotegidos por las células de Schwann también son vulnerables a las lesiones y pueden ser destruidos por la respuesta inflamatoria del hospedador a M. leprae. Generalmente, las neuronas sensoriales mielínicas y amielínicas pequeñas son afectadas primero, y a medida que la enfermedad progresa, las neuronas motoras y los músculos también pueden verse comprometidos. Si no se trata la enfermedad, M. leprae causa gradualmente la desfiguración de las extremidades, la descomposición de los tejidos, y el desarrollo de discapacidades físicas. Además, los nervios periféricos también sirven como un refugio seguro para M. leprae, que queda protegido por la barrera sangre-nervio de muchas respuestas inmunitarias del huésped.

El agente causal de la lepra, Mycobacterium leprae, es un bacilo intracelular obligado, acidorresistente, de 0,25 x 7 µm, en forma de bastoncillo, de crecimiento lento, y que no puede ser cultivado in vitro. M. leprae es indistinguible microscópicamente de otras micobacterias, y posee en la cápsula externa gran cantidad de un glucolípido fenólico (PGL-1) específico. Tiene el genoma más pequeño entre las micobacterias y casi la mitad de su cromosoma lo ocupan pseudogenes no funcionales. Esta pérdida de funcionalidad probablemente esté relacionada con su incapacidad para crecer en medios de laboratorio artificiales, e influya en el tiempo de generación notablemente largo del organismo, de 12,5 días. Además, la mayoría de los animales eliminan fácilmente los bacilos y no pueden infectarse experimentalmente con M. leprae. Los únicos animales que contraen naturalmente la infección son los armadillos de nueve bandas, las ardillas rojas y ciertos primates.

La imposibilidad del cultivo y replicación en animales de M. leprae ha dificultado el estudio de la enfermedad y el diagnóstico de la misma. En general, el diagnóstico de la lepra se basa en los hallazgos clínicos y la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes en el material tomado de las lesiones cutáneas, mucus nasal, o en el líquido intersticial o linfa (rico en macrófagos que contienen los bacilos) del lóbulo de la oreja o codo, si el paciente no presenta lesiones activas en el momento del examen. El principal problema diagnóstico clínico e histológico lo representa la forma tuberculoide de la lepra, debido al bajo número de bacilos presentes en los tejidos. Entre las técnicas de detección, la baciloscopia es una técnica de observación directa de microorganismos en frotis de muestras clínicas tras realizar la tinción de Ziehl-Neelsen, que permite la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes. La detección directa de bacilos acidorresistentes tiene una alta especificidad pero baja sensibilidad, y aproximadamente la mitad de todos los pacientes con lepra tienen frotis de piel negativos. Además de la baciloscopia, la tinción y observación de una biopsia de piel tomada de una lesión cutánea es otra de las posibilidades diagnósticas para la identificación de los bacilos, así como de la afección histológica de los nervios periféricos. Entre las técnicas serológicas, la detección de anticuerpos IgM frente a PGL-1 tiene cierta utilidad en los pacientes con lepra lepromatosa no tratada, ya que están presentes en el 95% de los casos. Sin embargo, sólo en el 60% de los pacientes con lepra tuberculoide son valorables. Además, en zonas endémicas estos anticuerpos se pueden detectar en personas clínicamente sanas. Por último, las técnicas moleculares (PCR) destacan por su mayor sensibilidad, pudiendo detectar hasta una bacteria por muestra, por lo que son muy útiles en los casos de lepra paubacilar. Las muestras que pueden emplearse en esta técnica son muy variadas. Sin embargo, las muestras más investigadas son: muestras de mucosa del tabique nasal, líquido intersticial de lesiones activas (o alternativamente del lóbulo de la oreja o codo), y las biopsias tisulares. Una de las estrategias más comunes es la detección molecular de M. leprae con cebadores (primers) específicos dirigidos al gen pra, que codifica un antígeno proteico de 36 kDa conocido como antígeno rico en prolina (pra).

Finalmente, ante la sospecha de esta enfermedad, se debe tener en cuenta que en los seres humanos la lepra, además de por M. leprae, puede ser causada por Mycobacterium lepromatosis, una micobacteria con la que comparte muchas características comunes y que causa lepra lepromatosa y una forma específica de la enfermedad, la lepra lepromatosa difusa. Sin embargo, mientras M. leprae causa la mayoría de los casos de lepra y es prevalente en todo el mundo, M. lepromatosis es principalmente endémica de México y el Caribe, aunque se han informado casos aislados de otros países. 

Pruebas realizadas en IVAMI:

 

  • Detección molecular (PCR) para gen pra de M. leprae

 

Muestra recomendada:

 

  • Raspado de mucosa del tabique nasal, muestra de líquido intersticial de lesiones activas (o del lóbulo de la oreja o codo si no existen lesiones activas en ese momento), y biopsias tisulares (frescas o parafinadas).

 

Conservación y envío de la muestra:

 

  • Refrigerada (preferido) durante menos de 2 días.
  • Congelada: más de 2 días.
  • Las biopsias tisulares parafinadas pueden conservarse y enviarse a temperatura ambiente o en refrigeración. Las biopsias frescas deben conservarse preferiblemente congeladas.

 

Plazo de entrega de resultados:

 

  • Detección molecular (PCR) para gen pra de M. leprae: 24 a 48 horas.

 

Coste de la prueba:  

 

  • Detección molecular (PCR) para gen pra de M. leprae: Consultar a ivami@ivami.com