Virus BK (Polyomavirus): Aislamiento en cultivo celular; Diagnóstico molecular (PCR).
Información 10-12-2019.
La infección por el virus BK ocurre principalmente en la infancia, y establece infecciones persistentes dentro de las células tubulares renales y el urotelio, con implicaciones clínicas mínimas en los pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, en los últimos años ha tomado protagonismo como un problema cada vez de mayor dimensión en el trasplante renal, y es causa de deterioro de la función del injerto y de su pérdida.
El virus BK fue aislado por primera vez en 1971 en un paciente trasplantado renal que eliminaba en la orina células con morfología nuclear atípica, y se nombró a partir de las iniciales de dicho paciente. Pertenece a la familia Polyomaviridae, género Polyomavirus, al igual que el virus JC, con el que comparte gran parte del genoma, o el virus SV-40 de los simios. Se trata de virus pequeños, desnudos, con un tamaño de unos 42 nm de diámetro, provistos de una cápside de simetría icosaédrica que alberga en su interior un genoma de ADN circular de doble cadena (dsDNA), compuesto por más de 5.000 pares de nucleótidos. Funcionalmente, el genoma de este virus puede dividirse en tres regiones: una región de transcripción inicial (early), que codifica fundamentalmente dos proteínas no estructurales, el antígeno T-largo y el antígeno T-corto, que regulan la replicación viral y controlan el ciclo lítico viral; una región tardía (late) que codifica las tres proteínas de la cápside, denominadas VP1, VP2 y VP3, y la agnoproteína, responsable del ensamblaje de la cápside viral y de la liberación de virones desde las células infectadas; y una región intermedia (intermediate) o reguladora que codifica elementos para el control de la transcripción.
Se han descrito 4 genotipos diferentes del virus BK según la variación de las proteínas de la cápside VP1. El genotipo I es el más prevalente en humanos (distribuido por todo el mundo), seguido del tipo IV (presente en Europa y Noreste de Asia). El tipo IV se subdivide a su vez en 4 subtipos, si bien no está claro si esto tiene importancia desde el punto de vista patogénico. Los genotipos II y III son menos frecuentes. Estos genotipos no muestran diferencias en agresividad, pero a veces conllevan dificultades para el diagnóstico, ya que la mayoría de las técnicas de laboratorio emplean en la monitorización de la infección la detección de VP1 o del antígeno T largo, que sirven primordialmente para diagnosticar el serotipo I.
La infección primaria suele ocurrir en la primera década de la vida, siendo en la mayoría de los casos asintomática o cursando con sintomatología respiratoria leve. La seroprevalencia en la población adulta es superior al 80%. La fuente de infección es exclusivamente humana, no está probado que existan reservorios animales, y la vía de transmisión, aunque no se conoce con detalle, puede ser fecal-oral, respiratoria, transplacentaria y a través de tejidos donados.
Tras la infección primaria, el virus coloniza el tracto urinario y queda latente en las células tubulares y uroteliales, sin producir habitualmente complicaciones en los hospedadores inmunocompetentes. Sin embargo, cuando se produce una disminución de las defensas inmunitarias, el virus comienza a replicarse en las células epiteliales de riñón, uréter y vejiga. Al parecer, el virus se replica inicialmente en las células del epitelio tubular distal, lo que origina necrosis e inicia un proceso de lesión e inflamación local, y al liberarse el virus, se elimina con la orina. Después se produce denudación y rotura de la membrana tubular basal, con lo que la infección alcanza el espacio intertubular y los capilares peritubulares, produciéndose viremia. Además de objetivarse replicación en los pacientes trasplantados, se ha descrito también en individuos infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), lupus eritematoso diseminado y otras patologías relacionadas con disminución de la inmunidad.
En el trasplante renal, la prevalencia de la nefropatía asociada a Poliomavirus BK (NAPBK) oscila entre el 1 y el 10%, en función del régimen inmunosupresor y de los métodos diagnósticos utilizados. Una vez que el diagnóstico de NAPBK se ha establecido, la monitorización de la viremia es el método que mejor refleja la gravedad del daño tisular por el virus. En el curso temporal de la infección, la viruria precede a la viremia. Además, cuando aparece la viruria tiene un valor diagnóstico predictor de viremia, especialmente cuando es sostenida (2 o más determinaciones consecutivas separadas entre 1 y 2 meses). Los pacientes con viruria sostenida tienen una mayor carga viral que los que presentan viruria transitoria, y se ha mostrado una correlación positiva entre carga viral en orina y la carga viral en sangre.
La importancia de diagnosticar a los pacientes con viruria o viremia precozmente radica en que, cuando se presenta la nefropatía, el riesgo de pérdida del injerto aumenta al doble.
Los principales métodos diagnósticos utilizadas en clínica son:
- Citología de orina: observación microscópica del sedimento urinario, en el que se pone de manifiesto la presencia de células del epitelio uroteliales infectadas por el virus, con núcleos basófilos grandes con inclusiones virales nucleares. Esta técnica no permite diferenciar la infección entre el virus BK y el virus JC. Este procedimiento tiene el inconveniente de requerirse experiencia suficiente para poder diferenciar estas células.
- Carga viral en sangre o en orina: consiste en la detección del ADN viral mediante amplificación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real. La mayoría de los ensayos de PCR se basan en sondas frente al genotipo I y, aunque también pueden detectar otros genotipos, son mucho menos sensibles. Se asume que el punto de corte para considerar una viruria significativa está en 107 copias, mientras que el punto de corte de viremia para predecir la nefropatía se ha establecido en 104 copias.
- Biopsia renal: la histopatología de la nefropatía por el virus BK se presenta como necrosis tubular e infiltración celular focal y/o fibrosis, que puede confundirse con rechazo celular agudo. Las células infectadas pueden teñirse mediante métodos inmunohistoquímicos con anticuerpos monoclonales frente a SV-40 (Simian Vacuolating virus 40).