Coronavirus humano MERS-HCoV (antes HCoV-EMC/2012): Un nuevo virus procedente de Oriente Medio
Versión 12-09-13.
El nuevo Coronavirus humano MERS-HCoV (antes HCoV-EMC/2012), procedente de Oriente Medio, presenta un riesgo potencial de diseminación, por lo que consideramos necesario informar de la situación actual, y de comunicar las posibilidades diagnósticas que podemos ofrecer, mediante pruebas genéticas moleculares.
El nuevo Coronavirus humano MERS-HCoV (antes HCoV-EMC/2012), procedente de Oriente Medio, presenta un riesgo potencial de diseminación, por lo que consideramos necesario informar de la situación actual, y de comunicar las posibilidades diagnósticas que podemos ofrecer, mediante pruebas genéticas moleculares.
Los Coronavirus (CoVs) infectan y pueden causar enfermedades en muchas especies: murciélagos, aves, gatos, perros, cerdos, roedores, caballos ballenas, y personas, entre otras. Cuando infectan pueden causar enfermedad respiratoria, entérica, hepática o neurológica, de gravedad variable. En los años 60 se describieron dos especies de Coronavirus humanos (HCoVs): HCoV-229E y HCoV-OC43, como causantes de enfermedades respiratorias leves. Entre finales de 2002 y 2003 se describió SARS-CoV causante del Síndrome Agudo Respiratorio Grave (Severe Acute Respiratory Syndrome), afectando en unos meses a 8.422 personas en unos 30 países de los cinco continentes y provocando 916 muertes entre ellos (letalidad media de un 11%). El interés suscitado por este virus condujo a la descripción de dos nuevas especies en humanos: HCoV-NL63 (2004), y HCoV-HKU1 (2005). Recientemente, en septiembre de 2012, se describe un nuevo Coronavirus humano (MERS-HCoV: Middle East Respiratory Syndrome-Human Coronavirus) (antes HCoV-EMC/2012: Human Coronavirus Erasmus Medical Center, The Netherlands), a partir de un paciente fallecido en Arabia Saudí, y otros casos posteriores del mismo país, en otros procedentes de Qatar, y retrospectivamente en un brote ocurrido en Jordania.
Aunque actualmente se han descrito pocos casos, la afectación es grave, con un cuadro sintomatológico y epidemiológico que recuerda al SARS de 2003, y un origen similar (murciélagos), con un posible hospedador intermediario diferente (probablemente camellos), por lo que debemos estar preparados para realizar su diagnóstico.
Los Coronavirus que afectan a las distintas especies comparten las mismas características, diferenciándose en varios linajes genéticos. Ello ha permitido clasificarlos en cuatro generos, dentro de la familia Coronaviridae, subfamilia Coronavirinae: AlfaCoronavirus, BetaCoronavirus, GammaCoronavirus y DeltaCoronavirus, correspondientes los tres primeros a los anteriores grupos 1, 2 y 3. En los géneros AlfaCoronavirus y BetaCoronavirus se encuentran las especies que afectan a personas, mientras que los géneros Gamma- y DeltaCoronavirus, únicamente incluyen, hasta ahora, a virus descritos en animales. En el cuadro adjunto pueden observarse la clasificación y virus incluidos en estos cuatro géneros.
Estos virus poseen un genoma de RNA monocatenario de signo positivo (+ssRNA) de 25-32 Kb, y son bastante resistentes a las condiciones ambientales, permaneciendo infecciosos tras varios días en heces de murciélagos. Los murciélagos fueron encontrados como el reservorio natural de SARS-CoV después de haberse implicado a la civeta y al racon, que fueron considerados finalmente los hospedadores intermediarios a partir de los que se produjeron las infecciones humanas. Es curioso que este mismo hecho, de murciélagos implicados en su reservorio, se ha encontrado previamente con otros virus que han producido elevada mortalidad humana como virus Nipah (murciélagos y cerdos), virus Hendra (murciélagos y caballos), y virus Ebola (murciélagos). Para Coronavirus MERS-HCoV (antes HCoV-EMC/2012), se investiga si los camellos podrían ser el hospedador intermediario infectado a partir de murciélagos, y desde aquel se produciría la transmisión a humanos. La transmisión interhumana parece posible, al ocurrir los casos que afectaron a miembros de una misma familia en Arabia Saudí, y en los casos que afectaron a personal sanitario en Jordania.
Casos iniciales
El primer caso de infección por Coronavirus humano MERS-HCoV (antes HCoV-EMC/2012) fue descrito en un varón de 60 años que falleció en un hospital de Jeddah (Arabia Saudí), afectado de un síndrome agudo de distres respiratorio (ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome) y de un síndrome de disfunción multiorgánica (MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome), en junio de 2012. Actualmente, por la sintomatología que presentan los pacientes, a este síndrome se denomina MERS (Middle East Respiratory Síndrome). Los pacientes afectados, en los que se ha confirmado la existencia de una infección por MERS-HCoV desarrollan una enfermedad respiratoria aguda y grave, con fiebre, tos, y dificultad respiratoria, falleciendo aproximadamente la mitad de los afectados.
Tras los casos iniciales, que se dieron en cuatro países de la Península Arábiga o de cerca de ella, se encontró tres meses después, en otro paciente en Londres, que había sido trasladado desde Qatar, y que sobrevivió, igual que otro caso del mismo país. En Arabia Saudí, se encontró en otras cinco personas, de las que tres pertenecían a una misma familia, y fallecieron tres de ellos. Retrospectivamente, Coronavirus MERS-HCoV (antes HCoV-EMC/2012), se ha demostrado que se encontró que este mismo virus afectó en abril de 2012 a dos sanitarios en Jordania, que fallecieron.
Hasta el 30 de marzo de 2013, se habían encontrado 17 casos con 11 fallecimientos. El último un caso de Abu Dhabi de un varón de 73 años que fue trasladado a Munich y falleció el 26 de marzo.
El 8 de mayo de 2013, la Organización Mundial de la Salud, indica la existencia de 30 casos confirmados por laboratorio: dos de Jordania, dos de Qatar, 23 de Arabia Saudí, dos de Reino Unido, y uno de Emiratos Árabes. La mayoría corresponden a varones (79,3%), y un rango de edades de 24 a 94 años (media 56 años). Los primeros casos son de finales de marzo o principio de abril de 2012, y el último del 1 de mato de 2013 (13 casos entre 14 de abril y 1 de mayo de 2013). La mayoría de los pacientes presentan enfermedad respiratoria aguda grave que requiere hospitalización, y a veces ventilación mecánica. Dieciocho de los 30 pacientes han fallecido. Algunos casos han ocurrido agrupados, como en los sanitarios de Jordania de abril de 2012 (2 casos confirmados y 11 probables), o del Reino Unido entre miembros de una familia de un paciente infectado que había regresado recientemente e Arabia Saudí.
Hasta 10 de septiembre de 2013, la Organización Mundial de la Salud, reconoce la existencia de 114 casos, de los que 54 han fallecidos. Estos pacientes dse distribuyen de la siguiente forma:
Países Casos (fallecimientos)
Francia 2 (1)
Italia 2 (1)
Jordania 2 (2)
Qatar 5 (2)
Arabia Saudí 90 (44)
Tunez 3 (1)
Reino Unido (UK) 3 (2)
Emiratos Árabes Unidos 6 (2)
Total 114 (54)
Características de los pacientes que pueden estar afectados (en estudio)
Paciente sospechoso en estudio:
- Paciente con fiebre > 38ºC, con neumonía o síndrome de distress respiratorio agudo (según características clínicas o radiológicas),
y que tenga,
- Historia de viaje a países de la Península Arábiga o cerca de ella (ver nota 1), dentro de los 14 días anteriores al comienzo de los síntomas.
O que,
- Haya tenido contacto íntimo (ver nota 2) con un viajero sintomático, y que desarrolle fiebre y enfermedad respiratoria aguda (no necesariamente neumonía), dentro e los 14 días después de viajar a países de la península Arábica, o cerca de ella.
O que,
- Sea miembro de un conjunto de pacientes con enfermedad respiratoria aguda (es decir, fiebre y neumonía que requiera hospitalización) de etiología desconocida en el que se esté investigando la presencia de MERS-HCoV, en consulta con las instituciones sanitarias.
Caso confirmado
Paciente con confirmación de laboratorio de MERS-HCoV (ver nota 3).
Caso probable
Caso probable es un paciente en estudio sin resultados de laboratorio, o con resultados no concluyentes para MERS-HCoV (ver nota 4) que ha tenido contacto íntimo (ver nota 2) con un caso confirmado por laboratorio de infección por MERS-HCoV.
Notas:
1) Países de la Península Arábiga o de cerca de ella: Bahrein, Iraq, Irán, Israel, Jordania, Kuwait, Líbano, Omán, Territorios palestinos, Qatar, Arabia Saudí, Siria, Emiratos Árabes Unidos, y Yemen.
2) Contacto íntimo, definido como: a)una persona que proporciona atención sanitaria al paciente, incluido el personal sanitario o miembros de la familia, o que tenga un contacto cercano similar; o b)cualquier persona que esté en el mismo lugar (viviendo, o de visita) con el paciente, cuando la persona está enferma.
3) Las pruebas de confirmación de laboratorio requieren una PCR positiva, con al menos dos dianas genómicas específicas, o una única diana con secuenciación.
4) Ejemplos de resultados de laboratorio no concluyentes son: prueba de PCR positiva con una única diana molecular; una prueba positiva con una prueba que tenga información limitada disponible; o una prueba negativa con una muestra inadecuada.
Métodos de diagnóstico
El diagnóstico de esta infección, no ofrece problemas.
El Coronavirus MERS-HCoV (antes HCoV-EMC/2012), puede aislarse en cultivos celulares, sin problemas, a partir de muestras respiratorias, ya que se desarrolla bien en líneas celulares de riñón de mono, como células Vero o LLC-MK.
Por otra parte, se han descrito varios protocolos de amplificación genómica (RT-PCR) con posibilidad de utilizar varias dianas moleculares para la amplificación, y así, evitar posibles falsos positivos.
Pruebas realizadas en IVAMI
En IVAMI, desde diciembre de 2012, disponemos del procedimiento de amplificación por RT-PCR, con dos dianas moleculares de amplificación, para el caso de que fuese necesario. Las pruebas genéticas de secuenciación de los amplicones, nos permiten poder confirmar la especificidad de las amplificaciones.
La serología mediante neutralización, es posible, pero por requerirse 14 ó 21 días para detectar la seroconversión, no es el procedimiento recomendado.
3) Las pruebas de confirmación de laboratorio requieren una PCR positiva, con al menos dos dianas genómicas específicas, o una única diana con secuenciación.
4) Ejemplos de resultados de laboratorio no concluyentes son: prueba de PCR positiva con una única diana molecular; una prueba positiva con una prueba que tenga información limitada disponible; o una prueba negativa con una muestra inadecuada.
Métodos de diagnóstico
El diagnóstico de esta infección, no ofrece problemas.
El Coronavirus MERS-HCoV (antes HCoV-EMC/2012), puede aislarse en cultivos celulares, sin problemas, a partir de muestras respiratorias, ya que se desarrolla bien en líneas celulares de riñón de mono, como células Vero o LLC-MK.
Por otra parte, se han descrito varios protocolos de amplificación genómica (RT-PCR) con posibilidad de utilizar varias dianas moleculares para la amplificación, y así, evitar posibles falsos positivos.
Pruebas realizadas en IVAMI
En IVAMI, desde diciembre de 2012, disponemos del procedimiento de amplificación por RT-PCR, con dos dianas moleculares de amplificación, para el caso de que fuese necesario. Las pruebas genéticas de secuenciación de los amplicones, nos permiten poder confirmar la especificidad de las amplificaciones.
La serología mediante neutralización, es posible, pero por requerirse 14 ó 21 días para detectar la seroconversión, no es el procedimiento recomendado.