VIH-2. Resistencias genotípicas a inhibidores de proteasa (IP); Nucleósidos/nucleótidos inhibidores de transcriptasa inversa (NRTIs); No nucleósidos Inhibidores de transcriptasa inversa (NNRTIs); inhibidores de integrasa (INSTIs) e inhibidores de fusión (FIs).
Los fármacos utilizados en la terapéutica del Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) causada por los virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 ó tipo 2 (VIH-1 y VIH-2) están dirigidos a inhibir la replicación del virus. Las principales dianas terapéuticas han sido las enzimas transcriptasa reversa (RT) (fármacos NRTIs: Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors y fármacos NNRTIs: Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) y proteasa viral (P) (fármacos PIs: Protease Inhibitorts), ambas codificadas por el gen pol. Posteriormente se han introducido otros fármacos dirigidos a inhibir la integrasa viral (INSTIs: Integrase strand transfer inhibitors); a inhibir la fusión de los ligandos virales con los receptores celulares (inhibidores de fusión) (fármacos FI: Fusion Inhibitors), así como a inhibir el tropismo viral por determinados receptores. Cuando ocurre una replicación incompleta del virus durante la terapéutica se van acumulando un número creciente de variantes resistentes a los fármacos a lo largo del tiempo. Estas variantes deben detectarse para poder utilizar fármacos alternativos, o combinaciones de fármacos, que impidan el acumulo de variantes virales resistentes y permitan obtener una respuesta terapéutica.
Las infecciones por VIH-2 suelen tener un periodo asintomático más prolongado comparado con las causadas por VIH-1, están relacionadas con un mantenimiento prolongado de recuentos CD4+ normales, poseen baja infectividad por lo que su tasa de transmisión es menor, suelen cursar con menor carga viral que es incluso indetectable en ausencia de tratamiento antirretroviral, su riesgo de mortalidad debida a SIDA es reducida, cursan con menor proporción de eliminación por vía sexual, que conlleva menor tasa de transmisión vertical y de transmisión sexual. Por estas razones, si se aplicasen los criterios de tratamiento para las infecciones de VIH-1, la mayoría de los infectados por VIH-2 no necesitarían tratamiento. Tampoco está claro el momento indicado para comenzar el tratamiento, ni si se deben utilizar las mismas combinaciones de fármacos utilizadas para las infecciones por VIH-1. Se ha visto mejor respuesta inmunológica y virológica con pautas que contienen asociados inhibidores de la proteasa, comparado con pautas que utilizan NRTIs aislados, aunque estas diferencias no han sido observadas por otros autores.
Hasta ahora la mayoría de los estudios de resistencias se han dirigido a estudiar las resistencias de VIH-1, fundamentalmente para detectar resistencias a los “Nucleósidos/ nucleótidos inhibidores de la transcriptasa reversa” (NRTIs); “no-nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa” (NNRTIs), e inhibidores de la proteasa (PIs).
Los estudios de resistencia con VIH-2 han sido mucho más limitados por tener este virus una prevalencia menor a nivel mundial, comparado con VIH-1. Por otra parte, la mayor parte de las infecciones ocurren en países de África Occidental, donde a veces no existen tratamientos disponibles. Además, a estas limitaciones se añade la dificultad de monitorizar la carga viral de VIH-2 por no existir métodos comercializados como ocurre con VIH-1, lo que no permite controlar la evolución de la infección para poder intuir el desarrollo de resistencias a los fármacos. Por otra parte, tampoco existen métodos comercializados, como ocurre con VIH-1, para realizar las pruebas de resistencia.
La similitud estructural genómica entre VIH-1 y VIH-2 es escasa, y las diferencias entre ambos virus es aproximadamente del 50 a 60% del genoma. Así, las proteasas de ambos virus comparten aproximadamente el 50% de identidad, aunque su estructura es muy similar. La transcriptasa reversa posee un 60% de identidad y para la integrasa la similitud genómica entre ambos virus es del 40%. Esta diversidad genómica implica la necesidad de utilizar pruebas específicas para detectar la resistencia genotípica de VIH-2, tanto para monitorizar la carga viral de los infectados, como para las pruebas de resistencia genotípica.
Actualmente se han descrito 8 subtipos de VIH-2 (subtipos A a H), pero de ellos, sólo los subtipos A y B son los más encontrados. El subtipo A es el más frecuente, aunque su distribución en diferentes áreas es variable, siendo casi exclusivo en los países del entorno de Guinea-Bissau, mientras que el subtipo B predomina en Costa de marfil (Ivory Coast).
Se ha descrito la generación de mutaciones de resistencia durante el tratamiento de las infecciones por VIH-2, pero su estudio es complicado porque existen polimorfismos naturales en posiciones que están implicadas en resistencias de VIH-1, como ocurre en las siguientes posiciones para las siguientes enzimas dianas:
Proteasa: 10V, 32I, 36I, 46I y 71V.
Transcriptasa reversa para NRTI: 118I y 215S.
Transcriptasa reversa para NNRTI: 181I, 188L y 190A.
Integrasa: 72, 95, 125, 154, 165, 201, 203 y 262.
Durante el tratamiento se han descrito las siguientes mutaciones y las experiencias de distintos grupos permiten obtener las conclusiones citadas:
- Proteasa (fármacos PIs): V47A; G48V; I50V; I54L/M; V62A; I82F; I84V; L90M; L99F. los fármacos más activos in vitro son lopinavir, saquinavir y darunavir. Los fármacos menos potentes para VIH-2 son amprenavir, atazanavir, indinavir, nelfinavir y tripanavir, por lo que deben evitarse. La proteasa de VIH-2 tiene habitualmente polimorfismos naturales que se han asociado con mutaciones principales de resistencia en VIH-1 (V32I/L, M46I/V, I47V), y mutaciones menores (L10V/I, E35G/R, Q58E, A71V/I, G73A/T).
- Transcriptasa reversa (fármacos NRTIs): K65R; D67G/N; N69S/T; K70N/R; L74V; V111I; Y115F; M184I/V; Q151M; S215A/C/F/L/Y; K223R. Las mutaciones más frecuentes son aquellas que confieren resistencia elevada a lamivudina/emtricitabina (M184V) y a la mayoría de los NRTIs como Q151M. Tenofovir y abacavir serían los fármacos más eficaces comparado con zidovudina, por lo que se recomiendan para utilizar en primera línea ya que mantienen su actividad aún en presencia de mutaciones que disminuyen la sensibilidad a los NRTIs como K65R o Q151M, tanto aisladas como asociadas. Estas dos mutaciones se seleccionan más rápidamente en VIH-2, que en VIH-1.
- Transcriptasa reversa (fármacos NNRTIs) (efavirenz, nevirapina, etravirina, rilpivirina): VIH-2 se considera con resistencia natural intrínseca a los fármacos NNRTIs.
- Integrasa: los fármacos inhibidores de la integrasa (INSTIs) (raltegravir, elvitegravir, dolutegravir) se consideran habitualmente activos porque es raro encontrar mutaciones de resistencia en VIH-2. Algunas mutaciones que confieren resistencia a estos fármacos en VIH-1 también se asocian con resistencia en VIH-2 (Q148R y N155H). Sin embargo, la mutación Y143C que confiere resistencia en VIH-1, no se asocia con resistencia en VIH-2. Algunas mutaciones descritas son: T97A-Y143C; Q148K; Q148R; G140S-Q148R; E92Q-Y148R-N155H; T97A-N155H.
- Fusión (fármacos FIs): VIH-2 se considera con resistencia natural intrínseca a los fármacos inhibidores de fusión (FIs) (enfuvirtide).
Método:
- Amplificación de la región genómica correspondiente al gen pol de VIH-2, seguida de su secuenciación y análisis de secuencia, para detectar las mutaciones de resistencia a los fármacos PIs y NRTIs. Así mismo, amplificación del gen int para detectar las mutaciones de resistencia a los fármacos inhibidores de la integrasa (INSTIs).
Tipo de resultados:
- Mutaciones encontradas y su significación, en caso de encontrarse.
Tipo de muestra:
- Plasma obtenido de sangre con EDTA, con carga viral a ser posible ≥ 1.000 UI/ml (si no se conoce la carga, que haya podido confirmarse el diagnóstico de VIH-2 por métodos moleculares).
Condiciones de conservación de la muestra:
- Refrigerada (< 48 horas); Congelada (> 48 horas).
Plazo de entrega:
- 5 días laborables (1 semanas).
Coste de las pruebas:
- Resistencia genotípica a inhibidores de proteasa (PIs): consultar a ivami@ivami.com.
- Resistencia genotípica a análogos de nucleósidos/nucleótidos inhibidores de transcriptasa inversa (NRTIs) y no nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa (NNRTIs): consultar a ivami@ivami.com.
- Resistencia genotípica a inhibidores de integrasa (INSTIs): consultar a ivami@ivami.com.